PS-008 - Gestão da Documentação¶

Introdução¶

O desenvolvimento organizacional da USF Tempo de Cuidar depende da existência de documentação institucional atualizada, datada, aprovada, acessível e corretamente arquivada, permitindo suportar a tomada de decisão, a continuidade organizacional, a prestação de cuidados, a transparência perante os utentes e o cumprimento das obrigações legais e regulamentares.

A documentação da USF pode existir em suporte digital ou físico e pode destinar-se a uso interno dos profissionais, a suporte da atividade clínica e administrativa, ou à informação dos utentes. A documentação essencial da USF deve estar acessível aos profissionais e, quando aplicável, disponível para consulta pelos utentes.

A gestão documental deve respeitar o ciclo de vida dos documentos, incluindo a sua criação, aprovação, divulgação, utilização, revisão, arquivo, conservação, transferência e eventual eliminação. A Portaria n.º 835/1991 aprovou o regulamento arquivístico aplicável à Direção-Geral dos Cuidados de Saúde Primários e às Administrações Regionais de Saúde, abrangendo avaliação, seleção, transferência, incorporação em arquivo definitivo, microfilmagem/substituição de suporte e eliminação documental. A Portaria n.º 247/2000 aprovou o regulamento arquivístico para hospitais e demais serviços do Ministério da Saúde, podendo os centros de saúde e demais serviços do Ministério da Saúde utilizar esse instrumento para enquadramento jurídico da gestão documental. A Portaria n.º 157/2014 atualizou competências previstas na Portaria n.º 247/2000, transferindo para a Secretaria-Geral do Ministério da Saúde a responsabilidade pela atribuição dos prazos de conservação em fase ativa e semiativa e substituindo referências ao IAN/TT pela DGLAB.

Objectivos¶

Estabelecer as regras internas da USF Tempo de Cuidar para a gestão da documentação, garantindo que todos os documentos:

• são criados de forma normalizada;
• são datados, identificados e versionados;
• são revistos e atualizados periodicamente;
• são aprovados pelos órgãos ou responsáveis competentes;
• são disponibilizados aos profissionais e/ou utentes, quando aplicável;
• são arquivados em suporte digital e/ou físico de forma organizada;
• são conservados durante os prazos legalmente aplicáveis;
• são eliminados apenas quando permitido, de forma segura, confidencial e documentada;
• respeitam os princípios da confidencialidade, proteção de dados pessoais e proteção da informação de saúde.

Âmbito¶

Este procedimento aplica-se a todos os documentos produzidos, recebidos, utilizados, arquivados ou publicitados pela USF Tempo de Cuidar, incluindo:

• documentos institucionais e de gestão;
• documentos normativos e procedimentos internos;
• atas e deliberações;
• planos, relatórios e cartas de compromisso;
• documentos dirigidos aos utentes;
• documentos administrativos;
• documentos relacionados com profissionais;
• documentos clínicos em suporte físico ou digital;
• consentimentos informados;
• documentação de processo clínico dos utentes;
• documentação mantida em OneDrive/pasta partilhada;
• documentação física arquivada na unidade.

Não substitui normas superiores da ULS/ACES, da Secretaria-Geral do Ministério da Saúde, da DGLAB, da ERS, da CNPD ou de outras entidades competentes.

Definições¶

• Arquivo: conjunto de documentos criados ou recebidos por uma organização, mantidos de forma ordenada como fonte de informação para a execução das suas atividades, podendo existir em diferentes suportes.
• Arquivo corrente: conjunto de documentos em utilização frequente, necessários à atividade diária da USF.
• Arquivo intermédio: conjunto de documentos que já não têm utilização corrente, mas que devem ser conservados durante determinado prazo por razões administrativas, legais, clínicas ou probatórias. A Portaria n.º 835/1991 prevê a remessa anual para arquivo intermédio dos documentos que deixaram de ter utilização corrente, mas ainda não cumpriram os prazos de conservação administrativa.
• Arquivo definitivo: arquivo destinado à conservação permanente de documentos com valor histórico, científico, cultural, administrativo ou probatório.
• Documento: qualquer registo de informação, independentemente do formato ou suporte utilizado.
• Documentação: conjunto de documentos que contém informação relevante para a tomada de decisão, comunicação, execução ou registo de atividades da organização.
• Documento controlado: documento sujeito a identificação, versão, aprovação, divulgação controlada, revisão e arquivo.
• Documento obsoleto: documento que foi substituído por versão mais recente ou que deixou de estar em vigor.
• Informação de saúde: informação clínica ou relacionada com a saúde da pessoa, incluindo dados registados, resultados de exames, intervenções, diagnósticos e demais informação assistencial, sendo a unidade de saúde depositária da informação.
• Eliminação documental: destruição ou inutilização de documentos, após cumprimento dos prazos aplicáveis e validação do destino final, de modo a impossibilitar a sua leitura ou reconstituição. A Portaria n.º 835/1991 determina que a eliminação deve garantir a confidencialidade da informação contida nos documentos.
• Guia de remessa: instrumento de controlo que acompanha a transferência de documentação para arquivo intermédio ou definitivo. A Portaria n.º 247/2000 prevê que as remessas sejam acompanhadas de auto de entrega e guia de remessa.
• Auto de eliminação: documento formal que comprova a eliminação documental, devendo identificar a documentação eliminada e ser assinado pelos responsáveis competentes. A Portaria n.º 247/2000 estabelece que a eliminação deve ser acompanhada de auto de eliminação.

População Alvo¶

Todos os profissionais da USF Tempo de Cuidar.

Responsabilidades¶

Gestores do procedimento¶

Compete aos gestores do procedimento:

• assegurar a revisão periódica do PS-008;
• propor melhorias à organização documental;
• apoiar os profissionais na aplicação do procedimento;
• validar a coerência da estrutura documental;
• articular com os órgãos de gestão da USF sempre que existam dúvidas sobre aprovação, arquivo, conservação ou eliminação documental.

Conselho Geral / Coordenação da USF¶

Compete aos órgãos de gestão da USF:

• aprovar documentos estruturantes da unidade;
• garantir que os documentos institucionais se encontram atualizados;
• assegurar a publicitação adequada dos documentos dirigidos aos utentes;
• promover o cumprimento das obrigações legais e regulamentares;
• validar propostas de eliminação documental antes de qualquer destruição;
• articular com a ULS quando necessário.

Conselho Técnico¶

Compete ao Conselho Técnico:

• emitir parecer ou validar documentos técnico-científicos, clínicos ou assistenciais, quando aplicável;
• assegurar que procedimentos clínicos ou de qualidade estão atualizados e alinhados com normas superiores;
• apoiar a revisão de documentos relativos à segurança, qualidade e adequação dos cuidados.

Todos os profissionais¶

Compete a todos os profissionais:

• utilizar apenas documentos em vigor;
• consultar a versão atual dos documentos na pasta partilhada;
• comunicar documentos desatualizados, inconsistentes ou em falta;
• respeitar as regras de confidencialidade e proteção de dados;
• arquivar os documentos nos locais definidos;
• não eliminar documentação sem autorização;
• garantir que documentos físicos com informação pessoal ou clínica não ficam expostos ou acessíveis a pessoas não autorizadas.

Tipologia documental da USF¶

A documentação da USF Tempo de Cuidar organiza-se, preferencialmente, nas seguintes categorias:

1. Documentos institucionais e de gestão
   1. Regulamento Interno
   2. Manual de Procedimentos
   3. Plano de Ação
   4. Carta de Compromisso
   5. Relatório de Atividades
   6. Plano de Formação
   7. Plano de Melhoria
   8. Plano de Acompanhamento Interno
   9. Documentação Bi-CSP
   10. Indicadores e contratualização
   11. Documentos do Conselho Técnico
   12. Documentos do Conselho Geral
2. Atas e reuniões
   1. Atas de Conselho Geral
   2. Atas de reuniões multiprofissionais
   3. Atas de reuniões dos grupos profissionais
   4. Atas de Conselho Técnico
   5. Convocatórias
   6. Ordens de trabalhos
   7. Registos de presenças
   8. Documentos de suporte às reuniões
3. Procedimentos e normas internas
   1. Procedimentos assistenciais
   2. Procedimentos administrativos
   3. Procedimentos de suporte
   4. Instruções de trabalho
   5. Circuitos internos
   6. Fluxogramas
   7. Checklists
   8. Formulários internos
4. Documentos administrativos e de recursos humanos
   1. Férias
   2. Folgas
   3. Assiduidade
   4. Justificação de faltas
   5. Comissões gratuitas de serviço
   6. Formação
   7. Comprovativos de formação
   8. Escalas
   9. Horários
   10. Documentos de internos e formandos
5. Documentos clínicos e de utentes
   1. Processos clínicos físicos existentes
   2. Consentimentos informados
   3. Pedidos de informação de saúde
   4. Documentos recebidos de utentes
   5. Documentos clínicos não digitalizados
   6. Documentação arquivada no processo individual do utente
6. Documentos dirigidos aos utentes
   1. Horário de funcionamento
   2. Contactos
   3. Carteira de serviços
   4. Circuitos de atendimento
   5. Direitos e deveres dos utentes
   6. Informação sobre livro de reclamações
   7. Informação sobre reclamações, sugestões e elogios
   8. Informação sobre acesso a cuidados de saúde
   9. Informação sobre tempos de resposta, quando aplicável
   10. Informação ERS aplicável
   11. Informação sobre proteção de dados
   12. Informação sobre taxas moderadoras, isenções ou preços, quando aplicável
   13. Informação sobre procedimentos em situação de emergência

Regras de criação e normalização documental¶

Todos os documentos controlados da USF devem conter, sempre que aplicável, de acordo com procedimento respectivo:

• título do documento;
• código ou identificação;
• versão/revisão;
• data de elaboração;
• data de aprovação;
• data prevista de revisão;
• autor ou grupo responsável;
• aprovador;
• população-alvo;
• objetivo;
• âmbito;
• procedimento;
• anexos, quando existam;
• registo de alterações.

Organização do arquivo digital¶

treeView-beta
"USF Tempo de Cuidar"
    "Atas"
        "Conselho_Geral"
        "Reunioes_Multiprofissionais"
        "Grupos_Profissionais"
        "Conselho_Tecnico"
    "Documentos_Conselho_Tecnico"
    "Bi-CSP"
    "Carta_de_Compromisso"
    "Plano_de_Acao"
    "Relatorio_de_Atividades"
    "Secretaria"
    "Formacao"
    "Informacao_aos_Utentes"
    "Arquivo_Digital"
        "Arquivo_Corrente"
        "Arquivo_Intermedio"
        "Eliminacao_Documental"
    "Modelos_e_Impressos"
    "Manual_de_Procedimentos"
        "Processos_de_Gestao"
        "Processos_Assistenciais"
        "Processos_de_Suporte"
        "Obsoletos"
    "Regulamento_Interno"

Arquivo físico¶

A USF mantém arquivo físico relativo a documentação não digitalizada e documentação de processo clínico dos utentes.

Arquivo físico administrativo¶

Inclui todos os documentos relevantes decorrentes da actividade da USF não relacionada co utentes, incluindo correspondência, comprovativos administrativos, documentos de RH e documentos com necessidade de conservação em suporte físico. Serão armazenados prioritariamente noarquivo que se localiza no espaço administrativo.

Arquivo físico clínico¶

O arquivo físico clínico localiza-se na sala de arquivo da USF sendo nele armazenados todos os processos clínicos físicos existentes bem como informação referente a consentimentos informados, documentação clínica não digitalizada e documentos externos integrados no processo do utente. Os consentimentos informados devem ser arquivados no processo individual do utente.

Consulta do arquivo físico¶

A consulta do arquivo físico obedece às seguintes regras:

• apenas profissionais autorizados podem consultar documentos;
• a consulta de processo clínico deve estar relacionada com a prestação de cuidados ou outra finalidade legalmente admissível;
• os documentos retirados do arquivo devem ser devolvidos no menor prazo possível;
• é efectuado registo de saída/devolução, quando aplicável, em impresso colocado na sala de arquivo;

Regras para documentos afixados¶

Todos os documentos afixados devem:

• estar datados;
• identificar a entidade emissora;
• ter linguagem clara;
• ser removidos quando ultrapassados;
• ser substituídos sempre que exista nova versão;
• não conter dados pessoais de utentes ou profissionais, salvo fundamento legal e necessidade estrita;
• ser revistos pelo menos trimestralmente quanto à atualidade.

Controlo da informação exposta¶

Deve existir uma verificação periódica dos placares, salas de espera e locais de atendimento, com remoção de:

• informação desatualizada;
• documentos sem data;
• documentos duplicados;
• documentos rasurados;
• documentos sem identificação da origem;
• informação que possa induzir utentes em erro.

Conservação documental¶

A conservação documental deve respeitar os prazos legais aplicáveis, as tabelas de seleção das Portarias n.º 835/1991 e n.º 247/2000, as orientações da Secretaria-Geral do Ministério da Saúde, da DGLAB e as normas internas da ULS. A Portaria n.º 835/1991 estabelece que os prazos mínimos de conservação administrativa e o destino final dos documentos constam da respetiva tabela de avaliação e seleção. A Portaria n.º 247/2000 estabelece que os prazos de conservação são os constantes da tabela de seleção e que são contados a partir da data final dos processos, documentos integrados em coleção, registos ou constituição dos dossiers.

Transferência para arquivo intermédio¶

A transferência para arquivo intermédio aplica-se a documentação que:

• deixou de ter uso corrente;
• ainda não cumpriu o prazo de conservação;
• deve permanecer acessível por razões administrativas, clínicas, legais ou probatórias;
• não deve permanecer em áreas de trabalho ativas.

Periodicidade¶

A avaliação para transferência para arquivo intermédio deve ser realizada, preferencialmente, uma vez por ano.

Procedimento¶

• Identificar a documentação a transferir.
• Agrupar por série documental, data e origem.
• Verificar se existem dados pessoais ou clínicos.
• Preencher guia de remessa interna.
• Validar com a coordenação ou responsável designado.
• Transferir para o local físico ou digital definido como arquivo intermédio.
• Atualizar índice/inventário documental.

Eliminação documental¶

A USF Tempo de Cuidar não dispõe atualmente de circuito definido para eliminação documental segura/confidencial devendo todos os pedidos de eliminação de documentação ser remetidos à direcção da ULS.

Princípios¶

A eliminação documental só pode ocorrer quando:

• o prazo de conservação legal foi cumprido;
• o documento não tem valor de conservação permanente;
• não existe processo judicial, auditoria, reclamação, investigação ou procedimento pendente;
• a eliminação foi validada por responsável competente;
• foi elaborado auto de eliminação;
• a destruição garante confidencialidade e impossibilidade de reconstituição.

Documentos que não devem ser eliminados localmente sem validação superior¶

• Processos clínicos físicos;
• consentimentos informados;
• documentos com valor probatório;
• atas e deliberações;
• documentos estruturantes da USF;
• autos de eliminação;
• guias de remessa;
• documentação envolvida em reclamações, auditorias ou processos disciplinares;
• documentação sem prazo de conservação claramente identificado.

Circuito provisório para eliminação documental¶

Enquanto não existir circuito formal aprovado pela ULS, deve ser seguido o seguinte circuito:

• Identificação dos documentos potencialmente elimináveis.
• Verificação do prazo de conservação aplicável.
• Elaboração de lista descritiva dos documentos.
• Validação pelos gestores do procedimento.
• Validação pela coordenação da USF.
• Consulta/articulação com ULS.

Auditoria e monitorização¶

A aplicação deste procedimento deve ser monitorizada através de:

• verificação anual da estrutura documental;
• revisão dos documentos em fim de validade;
• verificação dos documentos afixados aos utentes;
• avaliação da organização do arquivo físico;
• avaliação da organização da pasta partilhada;
• identificação de documentos duplicados ou obsoletos;
• registo de não conformidades ou oportunidades de melhoria.

Anexos¶

Tabela - Portaria 247/2000 de 08 de Maio

Checklist de Informação Afixada aos Utentes

Gestores do procedimento¶

• Martina Husgen
• Sandra Silva
• Rosa Silva

Registo de alterações¶